（第２号様式）
受付番号
指定更新申請書
（あて先） 年 月 日
城 陽 市 長
所在地
申請者 名 称
代表者職氏名 印
介護保険法第78 条の 12 及び第 115 条の 21 の規定による地域密着型サービス事業者及び地域密着型介護予防サービス 事業者の指定更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号
申 請 者
フリガナ 名 称
主たる事務所の所在 地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連絡先 電話番号 FAX 番号
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職名・氏 名・生年月日
職名 フリガナ 生年月日
氏名
代表者の住所
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
事業 所
フリガナ 名 称
事業所等の所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
指定更新を受ける事業の 種類(サービスの名称)
同一所在地において行う事業の種類 実施
事業
現に受けてい る指定の有効 期間満了年月
日
現に指定を受 けている事業
の 指定年月日
様式
地域密着型 サービス
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表１
夜間対応型訪問介護 付表1-2
地域密着型通所介護 付表２
認知症対応型通所介護 付表３
小規模多機能型居宅介護 付表４
認知症対応型共同生活介護 付表５
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表６
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表７
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 付表８
地域密着型
介護予防認知症対応型通所介護 付表３
介護予防小規模多機能型居宅介護 付表４
介護予防
サービス 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表５
介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合）
指定を受けている他市町村名 医療機関コード等
備考
１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」
「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
３ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入して ください。
５ 「現に受けている指定の有効期間満了年月日」欄は、現在受けている指定の有効期間が満了する年月日を記載してくだ さい。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載 してください。
７ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番され ている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補 正して、そのすべてを記載してください。
８ 既に地域密着型サービス事業者の指定更新を受けている事業所が、地域密着型介護予防サービス事業者の指定更新 を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所 の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」「当該申請に 係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「役員の氏名、 生年月日及び住所」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて、申請書へ の記載又は書類の提出を省略できます。また、既に指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定更新を受けている事 業所が、指定地域密着型サービス事業者の指定更新を受ける場合においても同様です。
９ 指定更新を受けようとする事業に係る指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者指定 申請書（第1 号様式）の付表及び別添を添付してください。
